APW 1	ARCHIWUM PAŃSTWOWE W WARSZAWIE	
	POŚWIADCZENIE  ZATRUDNIENIA	

Informacje dla składającego – przeczytać przed wypełnieniem

•	Sporządzenie odpisu lub kopii dokumentów z przebiegu zatrudnienia podlega opłacie - patrz Karta usług APW 1
•	Archiwum nie wystawia druków Rp-7	pieczęć wpływu	dekretacja	
A. Wnioskodawca	
Imię i nazwisko	     	
Adres /miejscowość, ulica, numer domu, kod pocztowy/	     	
Telefon	     	E-mail	     	
B. Informacje o zatrudnieniu	
Imię i nazwisko osoby zatrudnionej	     	
Okres
zatrudnienia	     	Zajmowane stanowisko	     	
Imię ojca	     	Data urodzenia	     	
   pracownik umysłowy	  pracownik fizyczny	
C. Informacje o zakładzie pracy	
Pełna nazwa	     	
Adres	     	
D. Określenie przedmiotu zamówienia	
1. Proszę o wydanie kopii dokumentacji zawierającej informacje dotyczące zatrudnienia:	
 świadectwo pracy

	 świadectwo pracy w szczególnych/szkodliwych warunkach

	 umowa o pracę

	
 dokumenty przebywania na urlopach bezpłatnych	 inne dokumenty potwierdzające okres zatrudnienia
np. przeszeregowania		
(zaznaczyć właściwe – zakreślając jeden lub więcej kwadratów)	

2. Proszę o wydanie kopii dokumentacji zawierającej informacje dotyczące wysokości wynagrodzenia:
	
   dokumenty płacowe [listy płac, karty wynagrodzeń]

	 dokumenty stwierdzające okres zasiłku chorobowego	
E. Cel zamówienia		
W/w dokumenty potrzebne mi są do celów:
      	
F. Data i  podpis	     	

Karta usług APW-1

Wydanie dokumentów z akt osobowo-płacowych
Prosimy o zapoznanie się z poniższymi wskazówkami przed przystąpieniem do wypełnienia formularza

1. Pole A – Wnioskodawca. Wypełnia wnioskodawca. Prosimy o czytelne wypełnienie pola.

2. Pole B - Informacje o przebiegu zatrudnienia. Wypełnia wnioskodawca. Prosimy o podanie informacji o przebiegu zatrudnienia

3. Pole C – Informacje o zakładzie pracy. Wypełnia wnioskodawca. Prosimy o podanie informacji o zakładzie pracy.

4. Pole D – Określenie przedmiotu zamówienia. Wypełnia wnioskodawca. Prosimy o czytelne wypełnienie pola.

5. Pole E - Cel zamówienia. Wypełnia wnioskodawca. Prosimy o określenie celu otrzymania poszukiwanych dokumentów. 

6. Pole F – Data i podpis. Wypełnia wnioskodawca. Prosimy o złożenie czytelnego podpisu.

7. Dokumenty niezbędne do załatwienia sprawy:
•	Upoważnienie do odbioru kopii dokumentacji pracowniczej

8. Opłaty:

Sporządzenie odpisu lub kopii dokumentów podlega opłacie na podstawie:

•	Rozporządzenia Ministra Kultury z dnia 10 lutego 2005 r. w sprawie określenia maksymalnej wysokości opłat za sporządzenie odpisu lub kopii dokumentacji o czasowym okresie przechowywania (Dz. U. Nr 28, poz. 240). 
oraz
•	Zarządzenia Nr 4 Dyrektora Archiwum Państwowego w Warszawie z dnia 6 lutego 2014r. w sprawie opłat za sporządzanie kopii dokumentacji o czasowym okresie przechowywania, w tym osobowo-płacowej w Archiwum Państwowym w Warszawie.

- 17 zł - za sporządzenie kopii świadectwa pracy 
- 4 zł – za sporządzenie kopii innego dokumentu z zakresu stosunku pracy   oraz dokumentacji poświadczającej wysokość zarobków

Zgodnie z ww. Rozporządzeniem maksymalna łączna opłata nie może przekroczyć   200 zł. 

Opłaty skarbowe: zwolnione z opłat skarbowych

9. Miejsce złożenia:

•	Biuro Obsługi Klienta
•	Droga korespondencyjną
•	Faksem
•	Pocztą elektroniczną