APW 10	ARCHIWUM PAŃSTWOWE W WARSZAWIE
	
	Wywłaszczenie, akt własności ziemi, reforma rolna	

Informacje dla składającego – przeczytać przed wypełnieniem
•	Zasady realizacji usług świadczonych w Archiwum Państwowym w Warszawie i sposób ustalania opłat z tego tytułu określa Cennik.
•	Archiwum zastrzega sobie, że rzeczywiste koszty poszukiwań mogą odbiegać od szacunkowych (część D formularza).

              pieczęć wpływu	

                      dekretacja     	
A. Wnioskodawca
	
Imię i nazwisko	     	
Adres / miejscowość, ulica, numer domu, kod pocztowy/	     	
Telefon	     	E-mail	     	
B. Określenie przedmiotu zamówienia	
Rodzaj poszukiwanego dokumentu:      	
Imię i nazwisko osoby właściciela (użytkownika) nieruchomości :      	
Nazwa urzędu, w którym toczyła się sprawa (który wystawił dokument):      	
Numer sprawy wywłaszczeniowej:      	
Data wywłaszczenia:      	Cel wywłaszczenia:       	
Miejsce położenia nieruchomości (miejscowość, gmina, powiat):      	
Data nadania nieruchomości      	Pochodzenie nieruchomości( reforma rolna, mienie poniemieckie itp.):      	
Proszę o wydanie kopii uwierzytelnionej/nieuwierzytelnionej:* 	
Informacje dodatkowe:      	
     	
Dokumenty uprawdopodobniające interes prawny (np. postępowanie spadkowe) lub oświadczenie woli:	
     	
C. Cel zamówienia – określić interes prawny w ubieganiu się o kopię (art.217 §2 Kodeksu postępowania administracyjnego)	
W/w dokument jest mi potrzebny do celów(proszę opisać):      	
     	

Miejscowość      	
Data      	
Podpis wnioskodawcy      	
D. Szacunkowe koszty usługi (wypełnia pracownik APW)	
Koszt	Zaliczka	Podpis	
E. Oświadczenie wnioskodawcy	
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z cennikiem usług świadczonych w Archiwum Państwowym w Warszawie, zostałem poinformowany/a o przewidywanych kosztach realizacji zamówienia i zobowiązuję się do ich uiszczenia.

Miejscowość      	Data      	Podpis wnioskodawcy      	
F. Miejsce odbioru – proszę zaznaczyć właściwy kwadrat	
 biuro obsługi klienta                        	 drogą korespondencyjną            	  pocztą elektroniczną	
*Niepotrzebne proszę skreślić.

Karta usług APW-10

Wywłaszczenie, akt własności ziemi, reforma rolna
•	Prosimy o zapoznanie się z poniższymi wskazówkami przed przystąpieniem do wypełnienia formularza

1. Pole A – Wnioskodawca. Wypełnia wnioskodawca. Prosimy o czytelne wypełnienie pola.

2. Pole B –  Określenie przedmiotu zamówienia. Wypełnia wnioskodawca. Prosimy o czytelne wypełnienie i podanie dokładnych informacji. W przypadku składania wniosku przez osobę trzecią, prosimy podać stopień pokrewieństwa wnioskodawcy do osoby, której ma dotyczyć poszukiwany dokument w punkcie „informacje dodatkowe”.

3. Pole C – Cel zamówienia. Wypełnia wnioskodawca. Prosimy o dokładne określenie celu otrzymania poszukiwanych dokumentów i złożenie czytelnego podpisu.

4. Pole E – Oświadczenie wnioskodawcy. Prosimy o złożenie czytelnego podpisu.

5. Dokumenty niezbędne do załatwienia sprawy:
•	pełnomocnictwo w razie wnioskodawców reprezentujących osoby trzecie,
•	postępowanie spadkowe w razie składania wniosku przez spadkobierców lub złożenie oświadczenia woli.
6. Opłaty
Skarbowe - patrz Ustawa o opłacie skarbowej z dnia 16.11.2006 r. (DZ.U. Nr 225 poz. 1635 z póź. zm.)
•	17 PLN -  za pełnomocnictwo – w przypadku złożenia pełnomocnictwa,
•	5 PLN -  za potwierdzenie zgodności z oryginałem wydawanej kopii, za każdą stronę.

Wpłaty proszę dokonać na konto Dzielnicy Śródmieście m.st. Warszawy:
•	60 1030 1508 0000 0005 5001 0038
Wpłaty z zagranicy:
•	IBAN: PL60 1030 1508 0000 0005 5001 0038
•	SWIFT CODE: CITIPLPX

Opłaty skarbowe prosimy uiszczać po otrzymaniu wezwania z Archiwum do zapłaty.

Uwaga - Do Archiwum należy dostarczyć dowód uiszczenia opłaty skarbowej na konto organu podatkowego.

Opłaty za wykonanie  kopii materiałów archiwalnych – patrz cennik usług. 

7. Termin odpowiedzi
•	Do 1 miesiąca.
•	Powyżej 1 miesiąca-w razie szczególnie długotrwałych i skomplikowanych poszukiwań. 
8. Miejsce złożenia
•	Biuro Obsługi Klienta.
•	Drogą korespondencyjną.
•	Faksem.
•	Pocztą elektroniczną.
9. Uwagi
Wnioskodawca winien podać dane wymienione w polu B. W razie ich braku może zlecić usługę Archiwum według stawek podanych w cenniku usług. Archiwum może odmówić wykonania usługi w razie braku wystarczających danych  pozwalających na przeprowadzenie poszukiwań, z przyczyn technicznych i organizacyjnych.